상급종합병원→중증종합병원 변경… 대형병원 환자 쏠림 개선

의료전달체계 개선 대책(자료 제공 : 보건복지부)

중증진료 위주 평가‧보상체계 개선, 의사 판단 의뢰‧회송 전환… 내년 상반기 시행

상급종합병원이 중증환자 위주로 진료하도록 평가‧보상체계가 개선된다. 명칭도 중증종합병원으로 변경될 예정이다.

보건복지부(장관 박능후)는 지난 4일 상급종합병원 환자 집중 해소를 위한 ‘의료전달체계 개선 단기대책’을 발표했다.

이번 대책은 의료기관 기능에 맞는 의료제공 및 이용체계가 확립되지 않은 채 수도권 대형병원으로 환자가 계속 몰림에 따라, 적정의료 보장과 효율적 의료체계 운영이 어려운 문제를 해결하기 위한 것이다.

의료 제공‧이용 현황 분석 결과, 지난 10년간 상급종합병원 중심 의료이용이 꾸준히 증가해 온 가운데 외래‧경증진료가 계속되고 있는 것으로 나타났다. 이로 인해 중증‧경증환자 모두 안전하고 적정한 진료를 보장받기 어렵고, 의료자원이 비효율적으로 활용돼 개선이 필요한 상황이다.

이에 따라 복지부는 아프면 먼저 동네 병‧의원에서 진찰받고, 의사가 의뢰하는 적정 의료기관에서 최적의 의료서비스를 받을 수 있는 여건을 확립해 나갈 계획이다.

우선적으로 상급종합병원의 기능에 맞지 않는 경증환자 진료 등의 문제를 해소하기 위해 기존 정책‧제도 등을 일부 개선‧보완하는 단기대책부터 추진한다.

구체적으로 상급종합병원이 스스로 중증환자 위주로 진료하고, 경증환자 진료는 줄이도록 유도하기 위해 평가 및 수가 보상 체계를 개선한다.

이를 위해 제4기 상급종합병원 지정기준을 강화한다. 상급종합병원으로 지정되기 위해선 중증환자가 입원환자의 최소 30% 이상이어야 하며, 중증환자를 더 많이 진료하는 병원은 평가점수를 더 받을 수 있도록 해 중증환자 중심 진료 노력을 유도한다.

반대로, 경증환자 입원과 외래 진료비율은 낮춰 경증환자는 가급적 동네 병‧의원으로 되돌려 보내는 노력을 하도록 한다.

또한 상급종합병원이 경증환자를 진료하면 불리하고, 중증환자 진료 시 유리하도록 수가 구조도 개선한다.

경증 외래환자에 대해 의료질평가지원금을 지급하지 않고, 상급종합병원에서 외래 경증으로 확인된 환자는 종별 가산율 적용을 배제해 중증환자 진료 중심으로 전환하도록 한다.

이 경우, 종별 가산율 변화로 환자 본인부담금도 함께 줄어들지 않도록 본인부담률(현행 60%) 인상을 병행한다.

대신 중증환자에 대한 보상은 적정수준으로 조정한다. 중증환자 진료에 대해선 적정 수가를 지급하고, 다학제 통합진료료 등 중증환자 심층진료 수가도 합리적으로 조정할 계획이다.

특별히 중증환자 위주로 심층 진료를 시행하는 병원에는 별도의 수가체계를 적용하는 시범사업도 시행해 해당 의료기관의 운영 구조 자체를 중증‧심층진료 위주로 변경할 수 있도록 지원할 예정이다.

아울러 상급종합병원의 명칭을 중증종합병원으로 변경하는 한편, 의사의 의학적 판단에 따라 필요한 환자 중심으로 상급종합병원 진료의뢰가 이뤄지도록 개선한다.

진료의뢰의 원칙을 의사가 적정한 상급종합병원으로 직접 의뢰하는 ‘의사 직접 진료의뢰’로 정하고, 의뢰‧회송시스템을 활용해 의사가 직접 의뢰한 경우에만 의뢰 수가를 적용해 병‧의원들이 적극 참여토록 한다.

자료 제공 : 보건복지부

환자들도 불필요하게 의뢰서를 요구하지 않도록 상급종합병원은 의뢰서를 개별 제출하는 환자보다 의뢰‧회송시스템을 통해 다른 병‧의원에서 직접 진료 의뢰된 환자를 우선적으로 접수‧진료하도록 하고, 이에 대한 평가도 실시한다.

또 환자들이 개별 제출하는 진료의뢰서는 폐지하거나, 의사의 의학적 판단이 아닌 환자 요구에 따른 의뢰에 대해선 본인부담금 부과 등 추가개선도 검토해 나갈 계획이다.

의료전달체계 개선을 위해선 환자와 국민의 이해와 협조도 필요한 만큼, 의료 이용에 대한 개선도 유도한다.

이를 위해 상급종합병원 이용에 대한 비용 부담 수준을 적정화하고, 진료의뢰서가 없어도 건강보험 급여을 받을 수 있는 예외경로도 합리적으로 운영되도록 개선을 검토한다. 예외경로에는 응급환자, 분만, 치과, 장애인 등의 재활치료, 가정의학과, 해당기관 근무자, 혈우병환자 등이 해당된다.

이번 대책은 이달부터 시행 준비에 들어가며, 건강보험정책심의위원회 등 논의를 거쳐 내년 상반기 중 시행될 예정이다.

복지부 노홍인 보건의료정책실장은 “이번 대책으로 경증환자는 동네 병‧의원을, 중증환자는 상급종합병원을 이용하도록 여건을 개선하고, 환자 질환‧상태에 따라 최적의 의료서비스를 제공받을 수 있도록 의료기관 간 진료의뢰‧회송 등 협력체계가 구축될 것으로 기대한다”고 말했다.

또한 “수도권 상급종합병원으로 환자가 집중되면 상급종합병원 진료가 꼭 필요한 중증환자가 치료적기를 놓쳐 생명에 지장을 받을 우려가 있다”며 “가벼운 질환은 동네 병‧의원을 이용하는 등 국민적 협조가 필요하다”고 밝혔다.