이달 21일부터 ‘틀니 진료단계별 중복 청구’ 등 자율점검

보건복지부가 이달 21일부터 총 6개 항목에 대해 단계적으로 요양급여비용 자율점검을 실시한다.

자율점검제도는 요양기관에서 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 요양기관에 사전 통보하고, 요양기관이 자발적으로 부당‧착오 청구 내용을 시정해 청구 행태를 개선할 수 있도록 하는 제도다.

자율점검을 성실히 이행한 요양기관에 대해선 부당이득금은 환수하되, 현지조사 및 행정처분은 면제된다.

자율점검 대상 항목은 ▲모자동실 입원료 ▲통증자가조절법 행위료 ▲원내 직접조제 착오 청구 ▲산립종 절개술 행위료 ▲한방급여약제 구입‧청구 불일치 ▲틀니 진료단계별 중복 청구 등이다.

이 가운데 ‘틀니 요양급여비용’은 진료단계별로 급여비용을 산정하는 것이 원칙이며, 틀니 최종 장착 이전에 중간단계에서 진료가 중단된 경우 해당 단계까지만 비용을 산정한다.

틀니 청구 심사 결과, 진료 단계를 중복해 청구하는 사례가 있는 것으로 확인됐다.

‘촉탁의 원내 직접조제’는 사회복지시설과 촉탁의가 속한 의료기관(협약의료기관 포함)이 모두 의약분업 예외지역에 소재한 경우 가능하다.

최근 촉탁의가 의약분업 예외지역이 아닌 지역에 소재한 사회복지시설 입소자를 진료하고, 원내직접 조제 후 착오 청구한 것이 확인됐다.

복지부는 우선 이달 21일부터 통증자가조절법 행위료, 원내 직접조제 착오 청구 항목에 대한 부당‧착오 청구 개연성이 높은 요양기관 137개소를 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이며, 추후 550개소까지 순차적으로 실시할 예정이다.

복지부 정영기 보험평가과장은 “자율점검 항목을 사전에 예고함으로써 요양기관이 자율점검 사실을 미리 예측할 수 있도록 하고, 자율점검 대상기관 뿐만 아니라 다른 요양기관들도 부당·착오 청구 내용을 점검하고 청구 행태를 개선할 수 있을 것으로 기대된다”고 밝혔다.

아울러 “자율점검 대상으로 통보된 기관 이외에도 많은 요양기관들이 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되는 경우 신고해 달라“고 당부했다.